医疗口腔美容种植顾客病历.doc

医疗美容医院

种植病历

病历号

姓名

病历号：

医疗美容医院

术前检查记录

姓名

性别

年龄

国籍

出生年月日

年月日

身份证号

电话

地址

联系人姓名

地址

全身情况

□良好□中□差□衰竭

精神心理状态

□良好□一般□差

过敏反应

□无□青霉素□磺胺类□普鲁卡因□其他

血常规

白细胞总数

出凝血时间

血色素

血小板

病史

现患疾病

1.无2.心脏病3.高血压4.血液疾患5.气管炎6.肝炎7.肾脏疾病8.甲基异常

9.肾上腺皮质功能异常10.糖尿病11.肿瘤12.过敏反应13.全身免疫性疾病14.其他

口颌系统检查

无牙颌

□上颌□下颌□双颌

失牙时间

失牙原因

□外伤□龋坏□牙周病□其他

颌弓水平关系

□正常□上颌前突□下颌前突

颌弓垂直关系（颌间距离）

□中等□过大□过小

有无义齿修复

□有□无

牙列缺损

（肯氏分类：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ）（亚类：1，2，3，4）

残根

龋齿

缺失牙

牙髓根尖疾患

牙松动（牙位加动度）

牙周疾病（牙位加病）

□结石□龈萎缩□牙周炎□牙龈炎

牙合与咬合

□中性合□远中合□近中合□不明

□尖牙保护□双侧平衡□单侧平衡□铰链型□不明

个别牙错牙合（牙位加类型）

□近中□远中□唇向□舌向□扭转□斜轴□伸长□低位

牙弓关系

□正常□拥挤□前牙反牙合□前牙切牙合□前牙深覆牙合（Ⅰ）

夜磨牙：□无

□前牙深覆牙合（Ⅱ）□前牙深覆牙合（Ⅲ）□后牙反□锁

□轻微□严重

颞合关节紊乱症

□无□疼痛□关节杂音□开口障碍□异常牙合运动□其他

修复情况

□固定义齿□可摘局部义齿□全口义齿□未完全修复□未修复

旧义齿情况

固位

美观

功能

好中差

满意

□很好□好□一般□不满意

牙槽嵴情况

□丰满□较丰满□萎缩□严重萎缩□骨缺损

术前是否作治疗

□是□否

X—线片

□牙片□咬合片□全景片

片号

摄片时间

记录模型

□有□无

模型编号

治疗计划：

检查医师：时间：年月日

病历号：

医疗美容医院

手术记录

种植情况：手术时间：

牙位

种植体

长度

直径宽

涂层

即刻稳定性

骨质情况

就位

弯曲度

种植体性号：（贴标签）

种植体类型

□锥状螺旋□埋伏型两段式□非埋伏型两段式□叶状□其他

涂层

□无□HA□BGC□钦浆□其他

种植体是否完全就位

□是□否

即刻稳定性

□很稳固□稳固□有点松动与Periotest测定值

骨质情况

□很厚皮质骨□中等皮质骨□皮质骨很薄，骨松质较密□骨松质疏松

基桩与根部弯曲度

□0度□<5度□5-10度□>10度

使用其他材料：□无□HA□BGC

□骨粉□自体骨□其他

手术方式

翻瓣□是□否

分期□一期法□二期

伴随手术

□无□牙龄切除□前庭成形□骨劈开手术□组织诱导再生□其他

并发症

□无□穿侧方骨壁□损伤下颌神经□穿鼻窦底□骨折□出血□其他

是否即刻用药

□无□抗菌素□漱口剂□激素□其他

术后摄X-线片

片号

日期

年月日

补充说明：

医嘱

处方

复查时间

注意事项

手术医师：时间：年月日

病历号：

医疗美容医院

第二次手术记录

种植情况：手术时间：

种植牙牙位

愈合情况

附着龈

龈指数

菌斑

并发症

基桩型号：

种植体松动度：0—ⅠⅡⅢ与PERI