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病历号：
医疗美容医院
负责医生
Physician:
初诊日
FirstInspectionDate:
您通过什么方式得知我院？
Howdidyouknowourclinic?
网站□杂志□介绍□其他□
InternetMagazineIntroduceOther
姓名Name
出生年月D.O.B
年龄AGE
性别SEX
男M□
女F□
国籍Nationality
职业Occupation
电话Phone
手机CellPhone
地址Address
病况ChiefComplain
既往齿科状况PastDentalHistory
备忘录Memo
其他Other:
病历号：
医疗美容医院
PATIENTNAME:DATE:
ProbingDepth
InterproxPlaque(P)orCalculus(C)
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LEGEND
ExistingRestorations-
Blackensurfaces
Plaque(Interpreximal)+
BleedingonProbing-
RedcirclearoundPD
Suppuration-
Snexttocrown
FreeGingivalMargin
Blackline
MucogingivalLine-
Redline
Prognosis-G,F,P,H
Good.Fair.Poor.Hopeless
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ProbingDepth
InterproxPlaque(P)orCalculus(C)
Prognosis
Prognosis
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LEGEND
Mob-Mobility:1.2.3
Spacing
Furcation
ClassⅠⅡⅢ
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Probing
Plaque(P)
Calculus(C)
BrokenImplant
医疗美容医院
Date
Tooth
OrArea
Treatment/ProgressNotes
Doctor’sSignature
Date
Tooth
OrArea
Treatment/ProgressNotes
Doctor’sSignature
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