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医学美容医院文件编码：
皮肤护理中心咨询分析表
来院咨询途径：来院咨询日期：年月日
姓名 性别：女男年龄 生日职业
婚姻情况：已婚未婚体重：斤联系电话：地址：
1.皮肤类型：干性油性中性混合性
2.皮肤纹理：粗糙细腻普通
3.肤色：白普通淡黑黄
4.弹性：好普通差
5.毛孔:化妆品铅质阻塞皮脂分泌堵塞清洁保养不当辐射影响进食过度油脂性食物
6.粉刺暗疮：内分泌异常、荷尔蒙失调火气旺盛洗脸用品使用不但
紫外线辐射体内毒素堆积
7.雀斑：遗传内分泌失调保养品不但搽药霜引起的
8.皮肤色斑：内分泌失调怀孕引起化妆品使用不当换肤肝肾机能失调
体内毒素堆积重金属中毒果酸换肤
9.皱纹：皮肤生理机能衰退皮肤干燥保养不当使用刺激性化妆品
长期睡眠不足
10.过敏：使用不当化妆品过敏换肤后遗症先天性皮肤过敏食物过敏
气候过敏花粉过敏
11.睡眠方面：1.时常熬夜：是否偶尔
2.睡眠质量：好差整晚做梦
12.生活习惯：饮食不规律缺乏运动在空调房或电脑前工作喜欢辛辣
经常喝酒油炸食品经常喝咖啡
13.饮水：多少一般
14.情绪：不稳定紧张激动兴奋低落安定
15.是否对护肤品过敏有（名称：）无
16.是否换肤 有（名称：）无
17.是否使用过激素、祛斑类产品：有（名称：）无
17.是否有过敏史有（原因：）无
18.既往病史：心脏病慢性肝病甲状腺疾病妇科肿瘤内分泌疾病
高血压糖尿病出血性疾病流产记录（次）
19.月经情况：月经周期不准痛经闭经经血色暗经血含血块
经血量少经血量大经期超过七天
20.乳房情况：月经期间乳房胀痛乳腺增生乳腺纤维瘤乳房肿瘤
21.正在使用的护肤品名称：
22.目前最想改善的皮肤问题：
A.痤疮、粉刺、油光B.毛孔粗大C.色素沉着（痘印）D.痘坑
E．干燥缺水F.过敏、面部红血丝H.色斑J.肤色暗沉不均
K．皮肤松弛下垂L.黑眼圈、鱼尾纹
顾客签名：美容顾问：
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