研究生入学体检表.doc

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研究生入学体检表

报考单位:报考专业:

体检机构名称及等级:

姓名

性别

年龄

民族

(照片)

既往病史(此栏由学生如实提供)

裸眼

视力

矫正

视力

右矫正度数

医师签字:

左矫正度数

其他

眼病

辨色力

血压

医师签字:

发育及营养情况

口吃

心脏

及血管

呼吸

系统

神经

系统

腹部

器官

其他

身高

体重

皮肤

医师签字:

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

面部

关节

平跖足

其他

耳鼻喉科

听力

左耳

右耳

医师签字:

嗅觉

耳鼻

咽喉

口腔科

唇腭

医师签字:

牙齿

其他

胸部X

射线检查

医师签字:

化验

丙氨酸氨基转化酶(ALT)

医师签字:

体检机

构意见

体检机构公章

年月日

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